Alles wat je moet weten over het medische akkoord

Je hebt een medische behandeling, een duur geneesmiddel, een orthopedisch apparaat of een speciale chirurgische ingreep nodig. Maar wordt hier ook een terugbetaling door het ziekenfonds voorzien? 

Je dokter of je zorgverlener kan je hierover zeker informeren. In sommige gevallen is een terugbetaling enkel mogelijk nadat de adviserende arts van het ziekenfonds hiervoor een akkoord heeft verleend.   

Hoe verloopt zo’n aanvraagprocedure en wat houdt zo’n medisch akkoord juist in? Dat lees je allemaal in deze blogpost. 

Wat is het medische akkoord? 

Voor heel wat behandelingen en geneesmiddelen krijg je standaard een terugbetaling door het ziekenfonds. Toch zijn er uitzonderingen waarvoor je eerst een aanvraag tot tussenkomst moet indienen. Deze aanvraag wordt bekeken door de adviserende arts van het ziekenfonds op basis van de RIZIV-wetgeving. 

Volgende zaken kunnen worden terugbetaald aan de hand van een medisch akkoord:  

  • bepaalde geneesmiddelen
  • medische toestellen (bv: orthopedische toestellen op maat)
  • chirurgische ingrepen
  • logopedie
  • orthodontie

Zo zou het kunnen dat je meer dan de gebruikelijke 18 kinesitherapie sessies per jaar nodig hebt. Of is het misschien tijd voor een hoorapparaat? Heeft je kind hulp nodig van de logopedist om beter te leren lezen? Zelfs voor bepaalde plastische heelkunde is een terugbetaling van het ziekenfonds mogelijk. In zo’n situaties moet eerst het akkoord van de adviserende arts van het ziekenfonds worden aangevraagd.  

Hoe verloopt het aanvraagproces? 

Indien er een medisch akkoord vereist is, wordt een aanvraag opgemaakt door je behandelende arts of zorgverstrekker. Deze aanvraag wordt digitaal of op papier ingediend bij de adviserende arts van je ziekenfonds. Eens je aanvraag ontvangen werd op de medische dienst van je ziekenfonds kun je het aanvraagproces hier volgen.

Na de evaluatie van je aanvraag, ontvang je schriftelijk de beslissing van de adviserende arts. In sommige gevallen wordt je aanvraag in beraad gehouden. Dit komt voor wanneer er bijkomende informatie nodig blijkt te zijn. Die informatie wordt dan eerst opgevraagd. Werd je aanvraag geweigerd? Dan voldoe je niet aan de terugbetalingsvoorwaarden van het RIZIV en kan er niet worden terugbetaald. 

In geval van een ‘akkoord’ betaal je enkel het remgeld. Indien je dokter of zorgverstrekker toch de volledige prijs aanrekent, kun je je bij het ziekenfonds laten terugbetalen.   

Geneesmiddelen afhalen vooraleer je medisch akkoord ontvangen hebt 

Maar wat als je de geneesmiddelen al nodig hebt vooraleer de adviserende arts een beslissing heeft gegeven? Met het voorschrift van de dokter kun je de geneesmiddelen al aankopen.

Je betaalt dan het volledige bedrag en krijgt hiervoor van de apotheker een ‘bijlage 30’. Van zodra je een akkoordbrief ontvangt, kun je deze bijlage 30 opsturen naar de terugbetalingsdiensten van Partena. Het geneesmiddel wordt dan spoedig terugbetaald.

Wat als je aanvraag niet wordt goedgekeurd? 

Je aanvraag tot terugbetaling werd niet goedgekeurd en je dient de volledige som voor eigen rekening te nemen. Dit kan soms duur uitvallen. 

Gelukkig zijn er mogelijke alternatieven. Zo kun je met je behandelende arts op zoek gaan naar een goedkoper alternatief van het voorgeschreven geneesmiddel, waarvoor géén akkoord van de adviserende arts nodig is. 

Soms kun je ook beroep doen op de aanvullende voordelen van jouw Partena verzekering. Bovendien bestaat er ook Medicalia. Deze verzekering betaalt tot 1.500 euro terug aan medische kosten per jaar en tot 75% van het remgeld van geneesheren erkend door het RIZIV.   

Lees ook