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Tout ce que vous devez savoir sur l'accord médical

Vous avez besoin d'un traitement médical, d'un médicament coûteux, d'un appareil orthopédique ou d'une  intervention chirurgicale spéciale. Mais un remboursement est-il aussi accordé par la mutualité ?

Votre médecin ou dispensateur de soins peut certainement vous informer à ce propos. Dans certains cas, un remboursement n'est envisageable qu'après que le médecin conseil de la mutualité a marqué son accord .   

Comment se déroule une telle procédure de demande et en quoi consiste un tel accord médical ? C'est l'objet de ce blog. 

Qu'est-ce que l'accord médical ? 

Vous percevez un remboursement 'normal' de la mutualité pour de nombreux traitements et médicaments. Il existe cependant des exceptions pour lesquelles une demande préalable d'intervention doit être introduite. Cette demande est examinée par le médecin conseil de la mutualité, sur bas de la réglementation de l'INAMI. 

Les éléments suivants sont remboursés moyennant un accord médical :  

  • certains médicaments,
  • des appareillages médicaux (par ex. : des appareils orthopédiques sur mesure),
  • certaines interventions chirurgicales,
  • la logopédie,
  • l'orthodontie,

Il se pourrait ainsi que vous ayez besoin de plus de 18 séances de kinésithérapie par an, ou d'un appareil auditif, à moins que ce ne soit votre enfant qui aie besoin d'un logopède pour mieux apprendre à lire ? Un remboursement de la mutualité est même possible pour certaines interventions de chirurgie plastique. Dans de telles situations, l'accord préalable du médecin conseil de la mutualité doit être demandé.  

Comment se déroule la procédure de demande 

Si un accord médical est exigé, le médecin traitant ou le dispensateur de soins rédigent une demande de remboursement, qu'ils adressent de manière numérique ou sur papier au médecin conseil de la mutualité. Une fois la demande réceptionnée par le service médical de la mutualité, vous pouvez en suivre le processus ici

Après évaluation de votre demande, vous recevrez par écrit la décision du médecin conseil. Dans certains cas, la décision est tenue en suspens. Cela se produit si des informations complémentaires s'avèrent nécessaires. Auquel cas, ces informations sont réclamées. Si votre demande est refusée, c'est que vous ne remplissez pas les conditions de remboursement fixées par l'INAMI, et aucun remboursement ne pourra être accordé. 

En cas d'accord, vous ne réglez que le ticket modérateur Si le médecin ou le dispensateur de soins vous réclament le prix plein, vous pouvez vous faire rembourser par la mutualité.   

Retirer vos médicaments avant d'avoir reçu votre accord médical 

Que faire si vous avez déjà besoin de vos médicaments avant que le médecin conseil n'ait pris sa décision ? Vous pouvez déjà les acheter avec la prescription du médecin.

Vous payez le prix plein, et le pharmacien vous remet une ‘annexe 30’. Dès réception du courrier d'accord, vous pouvez envoyer cette annexe 30 aux services de remboursement de la Mutualité Partena. Le médicament vous sera remboursé rapidement.

Et en cas de non-approbation de la demande ? 

Votre demande de remboursement n'a pas pu être approuvée et vous devrez supporter le montant total, ce qui peut parfois coûter cher. 

Il existe heureusement des alternatives. Vous pouvez ainsi, avec l'aide de votre médecin traitant, chercher une alternatives moins onéreuse au médicament prescrit, et pour lequel aucun accord du médecin conseil n'est requis. 

Vous pouvez parfois aussi utiliser les avantages complémentaires de votre assurance Partena. A cela s'ajoute l'intervention de Medicalia. Cette assurance rembourse jusqu'à € 1.500 par an pour les frais médicaux, et jusqu'à 75% des tickets modérateurs des consultations chez les médecins agréés par l'INAMI.   

 

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